Contrat d’assurance de groupe sur la vie à adhésion facultative de type “temporaire décès”, souscrit auprès de la GMF Vie par l’ANS GMF Vie, Association Nationale des Souscripteurs de la GMF Vie, régie par la loi du 1er juillet 1901- 91, avenue de Villiers - 75017 Paris.
Vos coordonnées
Vos garanties
Choisissez votre clause bénéficiaire
Votre déclaration de bonne santé
Vérification
Civilité* :
Nom* :
Ce champ est obligatoire
Les chiffres et caractères spéciaux sont interdits dans ce champ
Prénom* :
Ce champ est obligatoire
Les chiffres et caractères spéciaux sont interdits dans ce champ
Nom de jeune fille* :
Ce champ est obligatoire
Les chiffres et caractères spéciaux sont interdits dans ce champ
Date de naissance* :
Ce champ est obligatoire
L’adhésion au contrat Accolia n’est possible que pour les personnes âgées de 18 à 60 ans. Aussi, si vous souhaitez en savoir plus sur les solutions de la GMF pour protéger vos proches, nous vous conseillons de vous rendre dans l'agence GMF la plus proche de chez vous. Un conseiller fera avec vous le point sur votre situation et vous proposera une solution adaptée.
Ville de naissance* :
Ce champ est obligatoire
Les chiffres et caractères spéciaux sont interdits dans ce champ
Pays de naissance* :
Département de naissance* :
Ce champ est obligatoire
Seuls les chiffres et les lettres non accentuées sont autorisés dans ce champ
Ce champ doit comporter deux ou trois caractères
Situation de famille* :
Nombre d'enfants à charge :
Si vous êtes sociétaire GMF, indiquez votre N° de sociétaire (facultatif) : /
Votre numéro de matricule figure sur toutes les correspondances concernant vos contrats d'assurance GMF. Il est sous la forme X/XXXXXXXXXX.
Ce champ doit comporter un caractère alphabétique
Ce champ doit comporter 10 caractères alphanumériques
Adresse* :
Seuls les caractères alphanumériques sont autorisés dans ce champ
Ce champ est obligatoire
Code postal* :
Ce champ est obligatoire
Seuls les chiffres sont autorisés dans ce champ
Ce champ doit comporter cinq chiffres
Complement d'adresse
Ville* :
Ce champ est obligatoire
Les chiffres et caractères spéciaux sont interdits dans ce champ
Pays* :
L’adhésion au contrat Accolia n’est possible que pour les personnes domiciliées en France. Aussi, si vous souhaitez en savoir plus sur les solutions de la GMF pour protéger vos proches, nous vous conseillons de vous rendre dans l’agence GMF la plus proche de chez vous ou de nous appeler au 0 800 895 168 (appel gratuit depuis un poste fixe).
Téléphone domicile :
Votre numero de téléphone ne doit pas comporter d'espaces.
Seuls les chiffres sont autorisés dans ce champ
Ce champ doit comporter dix chiffres
Liste rouge :
Téléphone professionnel :
Votre numero de téléphone ne doit pas comporter d'espaces.
Seuls les chiffres sont autorisés dans ce champ
Ce champ doit comporter dix chiffres
Téléphone portable :
Votre numero de téléphone ne doit pas comporter d'espaces.
Seuls les chiffres sont autorisés dans ce champ
Ce champ doit comporter dix chiffres
Email :
@
Seuls les caractères alphanumériques sont autorisés dans ce champ
E-mail non conforme
En communiquant mon adresse email, je recevrai des informations sur mon contrat et des propositions commerciales de la part de la GMF et de ses filiales.
Loi informatique et libertés du 06 janvier 1978 modifiée : les informations demandées sur ce document sont nécessaires au traitement de ma demande. Je peux y accéder ou les rectifier auprès de la GMF Vie. Sauf opposition écrite de ma part, elles pourront être communiquées – hormis celles sur mon état de santé – à la GMF et à ses filiales, y compris dans le cadre de partenariats. Elles pourront également être communiquées à des sociétés d’études en vue d’enquêtes traitées anonymement ne donnant lieu à aucune sollicitation commerciale. La liste de ces destinataires me sera adressée sur simple demande.
